Плевральная пункция при пневмотораксе

Проводят при наличии большой деформации грудной клетки с расстройством функции внутренних органов в возрасте до 7 -8 лет. Операция сводится к пересечению грудины и резек-ции участков реберных хрящей с последующей фиксацией их в нормальном положении.

Пункция плевральной полости. Показания:

1) уточнение диагноза (с целью определения характера выпота);

2) удаление экссудата с последующим введением в

плевральную полость лекарственных веществ;

3) удаление воздуха.

Положение больного: сидя,опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову.

• инфильтрационная анестезия мягких тканей; смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка;
• при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной ли-ниям (при пневмотораксе пункцию полости плевры прово-дят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии);
• присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра).

Осложнения:

1) ранение межреберных сосудов и нервов;

2) повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.;

3) плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры);

Пункция перикарда. Показания: с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах.

Техника пункции по Ларрею

• прокол слева между мечевидным отростком и реберной ду-гой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой;
• наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной по-лости (ощущение пульсации иглы);
• извлечение экссудата из перикардиальной полости.

Техника пункции по Марфану

• точка прокола находится под верхушкой мечевидного отростка, вне проекции внутренней грудной артерии.

Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры.

Классификация:

• наружный –воздух проникает через рану грудной клетки,т.е. при повреждении париетальной плевры;
• внутренний –при ране лёгкого или повреждении бронха,т.е. при повреждении висцеральной плевры.

Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закры-тый, открытый и клапанный.

1) закрытый –однократное попадание воздуха и разоб-щение полости плевры с атмосферой;

2) открытый –постоянное сообщение плевральной по-лости с атмосферным воздухом (во время вдоха воз-дух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу);

3)клапанный –поступление воздуха только в плевраль-ную полость из-за наличия клапана (нарастающее на-копление воздуха в плевральной полости).

Этапы помощи при пневмотораксе:

Неотложная медицинская помощь –наложение на рануокклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах).

Врачебная помощь –борьба с плевро-пульмональным шо-ком ; пункция полости плевры (при напряженном пневмоторак-се).

При наружных пневмотораксах – первичная хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание.

При внутренних пневмотораксах:

1. При закрытом пневмотораксе: если лёгкое поджато более чем на 1/4 своего объёма – плевральная пунк-ция (небольшое количество воздуха (300-500 см 3 ) рассасывается в течение 2-3 недель).

2. При открытом пневмотораксе операция направлена на ликвидацию пневмоторакса: выполнение торакотомии и ушивание раны легкого.

3. При клапанном пневмотораксе основная операция – торакотомия с ушиванием раны лёгкого или бронха и активный либо пассивный дренаж плевральной по-

Под плевральной пункцией понимают процедуру, в ходе которой производят прокалывание плевральной полости с целью провести диагностику, или же выполнить лечебную манипуляцию, которая может спасти жизнь человеку. Чаще всего применяют в том случае, если у человека скопилась плевральная жидкость, или выпот. Плевральная пункция часто нужна при отеках, ранениях, сильном воспалении, сердечных отеках.

Цель плевральной пункции

Все зависит от того, какую цель преследует врач, выполняя процедуру. При диагностике исследуются внутренности, берутся жидкостные среды для дальнейшего анализа. Это дает шанс полностью изучить патологию, сделать дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Если врач подозревает злокачественное новообразование, делают биопсию, во время которой производят забор биологического материала с целью дальнейшего гистологического исследования. К лечебной пункции прибегают в том случае, если есть необходимость оказать на человека терапевтическое воздействие, например, введение медицинских препаратов, устранение воздуха. Эффективность терапии резко возрастает, поскольку при таком способе препараты вводят прямо в воспалившийся участок, что повышает точность и биодоступность любого средства, скорость воздействия возрастает, существенно снижается потребность, дозировка.

Показания

Основным показанием служит накопление жидкого экссудата в полости плевры. В основе диагностики лежит УЗИ, перкуссия, данные рентгенографического исследования.

Обязательно проводится при воспалениях плевры, внутриплевральных кровотечениях, сильных отеках. Иногда потребность в проведении возникает при появлении выпота на фоне сердечной недостаточности.

Если у человека развился пневмоторакс, пункцию нужно проводить незамедлительно. Проводится по стандартной методике, без каких-либо отличий и ограничений. Единственным исключением является то, что жидкость и воздух откачивают из полости при помощи специального шприца или плевроаспиратора.

Иногда возникает потребность в проведении только воздушного дренажа. Например, при клапанном пневмотораксе, если человек делает вдох, воздух непрерывно поступает в плевральную полость. Обратного дренажа не предусмотрено, поэтому на трубку зажим не накладывают после того, как операция проведена. Больной нуждается в госпитализации.

Гидроторакс представляет собой тяжелое состояние, при котором плевральная жидкость скапливается в плевральной полости. Это может быть как транссудат, так и экссудат. Может накапливаться и другая патологическая жидкость, в том числе, кровь. Жидкость может скапливаться в случае, если человек получил травму, или при интенсивном воспалительном процессе. Иногда опухоль может стимулировать чрезмерную выработку жидкости.

Откачанную жидкость целесообразно подвергнуть гистологическому, бактериологическому анализу для того, чтобы оценить ее состав, основные параметры. Это является важной диагностической процедурой, которая дает возможность четко продумать тактику и стратегию дальнейшего лечения. После удаления жидкости, плевральную полость нужно тщательно промыть. Для оказания лечебного воздействия вводятся необходимые лекарственные средства, антисептические препараты.

Является необходимой, зачастую даже срочной процедурой, особенно когда объем воспаления массивный. Обязательно проводится при появлении сильной одышки. Если срединная тень на рентгенограмме смещается, также необходимо проводить пункцию. В экстренном порядке никакого предварительного обследования не требуется, подготовка также практически не ведется. Основной целью процедуры является уменьшение количества жидкости.

Под экссудативным плевритом подразумевают такой тип воспаления, который сопровождается интенсивным накоплением жидкости. В ходе операции применяются специальные инструменты, которые отсасывают содержимое, промывают полость антисептическими растворами. Также вводятся специальные лекарственные препараты. Процедура проводится при нахождении пациента в сидячем положении.. если пациент плохо себя чувствует. Или находится в тяжелом состоянии, целесообразно положить его на здоровый бок. С головной стороны операционный стол немного уходит вниз, что позволяет предотвратить развитие воздушной эмболии.

Пациенты, страдающие различными патологиями сердца и сосудистой системы, составляют группу риска по развитию плеврального выпота. Операция может проводиться экстренно, или в плановом порядке. При плановой пункции проводится предварительная подготовка, которая включает электрокардиограмму и другие исследования сердца и сосудов, что дает возможность подготовить организм, избежать многих осложнений, таких как гемоторакс, гидроторакс.

Манипуляции для человека с сердечной недостаточностью обязательно проводят в том случае, если появляется боль во время глубокого вдоха и выдоха, сильный кашель, чувство распирания и жжения. Появление частого рефлекторного кашля и ассиметричное смещение грудной клетки нарушение дыхания и смещение средостения, являются признаком того, что у человека образуется плевральная жидкость, и требуются срочные меры. Развитие сильного отека и застойных явлений, эмпиемы, требует срочного удаления жидкости. Проводится локальное введение лекарственных препаратов.

Подготовка

Первостепенную значимость приобретает психологическая подготовка к процедуре. Это входит в обязанности медицинской сестры. Она должна объяснить суть, настроить его на положительный исход, поддерживать в нем уверенность.

Важно доброжелательно и мило относиться к пациенту, проявляя к нему уважение, обращаясь по имени-отчеству. Если человек знает суть процедуры, примерно себе представляет, как и в какой последовательности она будет проходить, перенести ее будет намного легче. Незнание всегда вызывает больший страх и панику. Пациент должен понимать, какие результаты врач планирует получить и для чего, собственно, нужна процедура. Пациент должен пройти предварительные исследования, термометрию.

Обязательным этапом является премедикация, в ходе которой пациента подготавливают к анестезии. Проводится консультация анестезиолога. Он осматривает пациента, проводит необходимые лабораторные исследования, затем подбирает соответствующие лекарственные средства.

Методы плевральных пункций

Существует много различных методов, при помощи которых можно удалить плевральную жидкость из полости. Для каждого из них характерны свои преимущества и недостатки. Наиболее распространенным методом является торакоцентез, применяемый преимущественно при тяжелых превритах, пневмотораксе, скоплении крови в самой полости. Также применяется дренирование полости, метод Бюлау. Также проводится активное дренирование посредством резиновой груши, проточно-аспирационное дренирование.

Нашла широкое применение в различных областях медицины: используется ревматологами, травматологами, пульмонологами. Онкологи также вынуждены применять эту процедуру достаточно часто. Проводится для своевременного выявления патологии, а также забора биологического материала для дальнейшего исследования. Производят забор жидкости и биопсию, при которой берут кусочек ткани для дальнейшего гистологического исследования.

Жидкость может быть транссудативной, не вызывающей патологии экссудативной, которая вызывает воспалительный процесс. Для этого исследуют плотность полученных биологических образцов и другие параметры. После извлечения биоматериала, его подвергают дальнейшему биохимическому анализу. Если подозревается инфекционный процесс, проводится бактериологический, вирусологический анализ. Если возникает подозрение на то, что развивается онкологический процесс, проводят гистологическое исследование.

Диагностические исследования проводят довольно часто, поскольку им свойственна высокая информативность. При необходимости исследуется внутриполостная кровь, лимфа, гной, воздух. Если есть кровотечение или подозрение на его возникновение, также проводится проба (берут образец, ведут за ним наблюдение). Это существенно облегчает жизнь при тяжелых поражениях плевры, зачастую спасает жизнь пациенту. Часто проводится сначала диагностическая пункция, которая при обнаружении патологии переходит в лечебную манипуляцию.

Проводится при гнойно-воспалительных процессах для устранения экссудата, транссудата, крови и воздуха.

Наборы для плевральной пункции

В аптеках продаются готовые наборы, которые содержат все необходимое для того, чтобы провести пункцию. Основа набора представлена шприцом и иглами. Объем шприцов и диаметр игл различаются, поэтому нужно четко знать, что именно требуется для проведения процедуры. Также набор оснащен специальными зажимами, которые применяют с целью предотвращения попадания воздуха в плевру. Каждый набор включает 2 пробирки для сбора биоматериала, лоток с набором необходимых инструментов. Они обычно представлены пинцетами, тампонами, палочками ватными. Также в наборы включены самые простые препараты для обработки кожи и оказания первой помощи.

В его состав входит шприц, иглы различных диаметров, зажимы, пробирки для сбора биологического материала, пинцеты, тампоны и ватные палочки.

Предназначен набор для осуществления тораконцентезов, пункций. Применяются преимущественно при появлении жидкости в полости плевры, развитии гнойных патологий. Набор представлен лотком с инструментами, шприцами и пункционными иглами. Иногда наборы оснащены раствором новокаина для обезболивания, спиртом, различными материалами медицинского назначения.

Инструменты для плевральной пункции

Сегодня фармацевтическая промышленность выпускает множество наборов, в состав которых входят все необходимые для проведения процедуры инструменты, а также некоторые товары медицинского назначения и лекарственные препараты. Преимущество таких наборов состоит в том, что они одноразовые, соответственно, существенно снижается риск заражения.

Диаметр иглы обычно колеблется в широких пределах. Предназначены для соединения со шприцом. Соединение осуществляется через резиновые трубки. Предназначены наборы для однократного применения.

Техника проведения плевральной пункции

Прежде всего нужно придать удобное положение пациенту. Врач может попросить пациента приподнять руку, что позволит расширить межреберное пространство. Если пациент находится в тяжелом состоянии, процедура проводится в положении лежа.

Алгоритм проведения плевральной пункции

В проведении манипуляции принимает участие не только врач, но и медицинская сестра, поскольку пациент нуждается в поддержке и специальной подготовке к процедуре. Также врачу необходима помощь, поскольку одному человеку провести такую процедуру практически невозможно. Первым обязательным действием является обеззараживание участка, который будет подлежать проколу. Для этого применяют различные антисептические средства. При этом наилучшим образом себя зарекомендовал обычный раствор йода, или хлоргексидин. Затем обработанный участок высушивают при помощи салфетки.

Место прокола обезболивают, чего достичь можно путем введения новокаина. Затем при помощи иглы, предназначенной для проведения плевральной пункции, врач осуществляет прокол плевры. Обязательно используется резиновая трубка для отвода, которая обеспечивает вывод воздуха и предотвращает его попадание в полсть плевры. Где именно будет проводиться прокол, врач определяет на основании диагноза. При каждом заболевании место прокола индивидуально, в большинстве случаев определяется локализацией жидкости или воспалительного процесса. Если же во время проведения процедуры стала появляться жидкость, похожая на кровь, или пена, нужно в срочном порядке закончить процедуру, вытащить иглу наружу.

После того, как вся жидкость выкачана, иглу аккуратными движениями вытаскивают, зону прокола прижимают пальцем, после чего обрабатывают антисептическими растворами. Заканчивается процедура наложением стерильного тампона и стерильной повязки. При возникновении осложнений, может потребоваться реанимация, но такое случается крайне редко.

Выбор определяется врачом, зависит от заболевания и цели. При необходимости удаления воздуха, проводят в области 2-3 межреберья. Если же планируется удаление жидкости, делается на участке 7-8 межреберья. С целью предупреждения разрыва кровеносных сосудов, обязательно осуществляется по верхнему краю ребер.

Традиционно местом прокола служит верхний край ребра, поскольку он содержит минимальное количество сосудов и нервов. Прокол осуществляется иглой диаметром примерно 1 мм. Сначала в иглу набирается анестетик, проводится аккуратный прокол, по месту прокола осуществляется ввод лекарственного препарата. Затем иглу вытаскивают. Постепенно вводят вторую иглу, большего диаметра, которая присоединена к шприцу. Посредством этого шприца и осуществляется прокол и выкачка жидкости. После осуществления процедуры, игла аккуратным движением вытаскивается наружу, Место прокола обрабатывают анестетиком.

Это метод, который применяется при необходимости дренировать плевральную полость. Назван метод именем первооткрывателя. У сидячего пациента должны быть скрещены руки перед грудью, голова опущена на них. Ноги стоят на специальной подставке, спина должна быть ровная. Прокол осуществляется в нижней части, у основания легкого и позволяет удалить жидкость из его диафрагмальной части.

Применяется специальный набор для проведения процедуры, в состав которого входит стерильный лоток, аппарат Боброва, зажим, пинцеты, ножницы, шелковая нить. Для работы применяют напальчники резиновые и перчатки. Также используется раствор фурацилина.

Плевральная пункция у детей

Алгоритм процедуры и подготовка для детей ничем не отличаются от таковых для взрослых. Единственное отличие состоит в том, что для обезболивания и премедикации может потребоваться меньшая дозировка препарата. Используются иглы меньших размеров. Продолжительность процедуры может быть короче. Глубина прокола значительно меньше, чем у взрослых, что обусловлено анатомическими особенностями организма ребенка. Используется общий наркоз. Особенно важна психологическая подготовка и поддержка маленького пациента.

Показания: 1) удаление жидкости из плевральной полости с диагностической и (или) лечебной целью; 2) удаление воздуха при пневмотораксе; 3) введение газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс) и медикаментов.

Оснащение: длинные иглы (8—10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним; шприцы емкостью 5 и 20 мл; короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с канюлей; кровоостанавливающие зажимы (2 шт.) без зубцов; отсасывающий аппарат; раствор йода и спирта.

Техника проведения манипуляции заключается в следующем. Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, перевязочной, процедурной); за 20—30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.

При проведении манипуляции больного усаживают на стул спиной к врачу, лицом к спинке стула (на нее можно положить небольшую подушку, чтобы больному было удобно класть руки, согнутые в локтевых суставах). Если позволяет состояние больного, он грудную клетку должен слегка наклонить в здоровую сторону (при этом расширяются межреберья на стороне пункции). Руку на стороне пункции больной должен положить на голову или на противоположное плечо. На стороне поражения проводят предоперационную обработку кожи йодом и спиртом (участок 15—20 х 15—20 см) и определяют место предполагаемого прокола.

Плевральные пункции чаще проводят в седьмом или восьмом межреберье по задней подмышечной линии (при более высоком проколе эвакуировать жидкость полностью невозможно, а при более низком — возникает опасность попадания в брюшную полость и повреждения соответствующих органов), по верхнему краю нижележащего ребра , чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю верхнего ребра.

После прокола с резиновой трубкой соединяют шприц емкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и вновь пережимают трубку зажимом. Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.

Затем резиновую трубку подсоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. Одновременно ведут наблюдение за состоянием больного. Нельзя допускать стремительного извлечения содержимого плевральной полости во избежание быстрого смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллаптоидное состояние). Для предупреждения этих явлений трубку периодически пережимают зажимом. Одномоментно удаляют до 1,5 л экссудата. Если состояние больного позволяет, можно удалить и большее количество жидкости. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое лекарство. Его вводят путем прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав ее зажимом, или непосредственно в резиновую трубку.

В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильной наклейкой. Больного в палату «доставляют на каталке.

Пункцию при пневмотораксе производят спереди, во втором-третьем межреберье, по срединно-ключичной линии. Больной при этом лежит на спине. Анестезию кожи производят по верхнему краю III ребра. Для такой пункции предварительно готовят одноразовую систему для внутривенных вливаний. В системе отрезают трубку сразу после капельницы и опускают конец трубки в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.

Иглой, надетой на шприц, проводят пункцию плевральной полости по вышеописанной методике. После прокола плевры в шприц начинает поступать воздух. Шприц снимают, а иглу тотчас же соединяют с канюлей подготовленной системы. Воздух начинает бурно выделяться через слой жидкости во флаконе, что наглядно видно по всплывающим пузырькам. Во время вдоха больного количество пузырьков увеличивается, при выдохе — уменьшается.

Когда выделение воздуха прекращается, иглу отсоединяют от системы и вновь соединяют со шприцем. Поршень шприца оттягивают на себя, набирая в него воздух, и быстро извлекают иглу из плевральной полости.

После проведения плевральной пункции и удаления жидкости или воздуха целесообразно выполнить контрольную рентгеноскопию органов грудной клетки.

Возможные осложнения: прокол паренхимы легкого, повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, попадание иглы в брюшную полость, ранение внутрибрюшных органов.